附件一
鹤壁职业技术学院学生顶岗实习安排表
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二级学院
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专 业
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班 级
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实习时间
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年 月 日 至 年 月 日 共 （天/周/月）
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姓 名
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实 习 单位
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学校安排/
自主联系
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学生联系方式
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实习单位指导教师
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校内指导教师
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院系
意见
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盖 章
年 月 日
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注：此表于学生顶岗实习开始后的一周内由二级学院汇总，一式三份，一份交教务处，一份交院系顶岗实习指导小组，一份院系存档。
附件二
鹤壁职业技术学院学生自主联系顶岗实习申请表
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学
生
情
况
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姓 名
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性别
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学 号
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院 系
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专业
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班 级
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家庭住址
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联系电话
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实习意向
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实
习
单
位
情
况
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单位名称
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单位性质
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所属行业
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地 址
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邮 编
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联 系 人
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电 话
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传 真
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E-Mail
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实习岗位
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实习内容
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实习时间
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年 月 日 至 年 月 日
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实习单位意见
（是否同意接受）
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单位盖章
年 月 日
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家长意见
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签字： 年 月 日
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校内指导
教师意见
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签字： 年 月 日
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院系意见
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签字： 年 月 日
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注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用。
附件三
学生顶岗实习承诺书
为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，本人申请离校到企事单位实习，并郑重承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校。
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告校内外指导教师，办理相关离岗手续后才到新的实习单位，决不先离岗后报告。
3、到岗两天内报告校内指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少与校内指导教师保持联系一次。
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，有事将事先向单位指导人员和实习指导教师双方请假，不擅自离岗，不做损人利己、有损实习单位形象和学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理。
5、提高安全防范意识，因违章操作造成实习单位人员安全事故或设备损坏，本人承担全部责任。
6、校外实习或途中，出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任。
7、严格按照《鹤壁职业技术学院学生顶岗实习管理规定》要求，认真写好顶岗实习周（日）记和实习总结等有关材料内容，完成好各项实习任务。
8、积极参加学院组织的教学活动，按时返校参加期末考试（补考）、四六级ＡＢ级考试等，按时参加毕业论文（设计）答辩，按时办理离校手续等有关事宜。
本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学院相关规定处理。
承诺人班级：
承诺人姓名：
年 月 日
附件四
鹤壁职业技术学院学生顶岗实习任务书
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专业班级
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实习时间
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年 月 日 至 年 月 日
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实习
目标
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实习内容（任务）
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实习
任务
安排
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实习单位
指导教师签字
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校内指导
教师签字
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教研室主任或专业负责人审核
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签字： 年 月 日
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附件五
鹤壁职业技术学院学生顶岗实习检查记录表
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实习学生
所属学院
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班级
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实习单位
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实习时间
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年 月 日 至 年 月 日
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检查
情况
（一）
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校内指导教师签字：
实习单位指导教师签字 年 月 日
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检查
情况
（二）
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校内指导教师签字：
实习单位指导教师签字 年 月 日
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检查
情况
（三）
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校内指导教师签字：
实习单位指导教师签字 年 月 日
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附件六
鹤壁职业技术学院学生顶岗实习考核表
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姓 名
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学 号
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班级
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实习单位
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实习岗位
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实习单位
指导教师
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职务
职称
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联系
电话
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实习时间
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年 月 日 至 年 月 日
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实习
单位
指导
教师
考核
意见
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年 月 日
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实习成绩
（等级）
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实习单位（盖章）
指导教师签字
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校内
指导
教师
考核
意见
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年 月 日
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实习成绩
（等级）
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校 内
指导教师签字
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成绩总评
（等级）
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教研室主任或专业负责人审核
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附件七
顶岗实习总结
姓 名
院 系
班 级
实习单位
审 阅
鹤壁职业技术学院
二〇 年 月 日
顶岗实习总结
院系 专业 班级 姓名
（以 下 为 顶 岗实习总结正文）
顶岗实习总结撰写要求
一、封面
见前页。
二、 正文
正文的内容
正文由概述、实习总结和人生启迪三部分组成，正文字数要求1500-3000字。
第一部分 概述
简要介绍实习单位基本情况、实习岗位、实习任务的完成情况等内容。
第二部分 实习总结
简单介绍实习过程做了些什么事、包括个人完成的主要工作和取得的成绩，思想和业务上的收获和体会，自己的实习态度、遵守纪律的情况；“学到了什么”、“还有哪些不足”、“今后将要怎么做”。
第三部分 人生启迪
简要说明，经过顶岗实习后，自己对人生及人生价值的深入思考。
